Aufklärungsbogen Signieren Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Vor- Nachname *VornameNachnameAdresse, PLZ, Ort *Geburtsdatum *Telefon *E-Mail (optimal)Behandlungen *BotoxHyaluronMesohairVampirliftingFettwegspritzePlasmapenCelluliteCO2 FraxelBehandlungen ab 18+1. Nehmen Sie Medikamente ein? - Wenn Ja, welche?Wenn Nein, leer lassen2. Leiden Sie unter Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems (z.B. hoher Blutdruck, Angina Pectoris, Herzinfarkt)? - Wenn Ja, bitte Art der Erkrankung.Wenn Nein, leer lassen3. Leiden Sie unter häufigem Nasenbluten, Blutergüssen auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung, Gerinnungsstörungen? - Wenn Ja, welche?Wenn Nein, leer lassen4. Sind Allergien (z.B. Heuschnupfen, Asthma) oder Unverträglichkeit von Schmerzmitteln, Betäubungsmitteln, Nahrungsmitteln, Medikamenten, Pflaster, Latex bekannt? - Wenn Ja, welche? Wenn Nein, leer lassen5. Leiden Sie unter einer Erbkrankheit, eine Autoimmunerkrankung oder einer chronischen Erkrankung? - Wenn Ja, welche?Wenn Nein, leer lassen6. Haben oder hatten Sie eine Gelbsucht oder Leberentzündung?Wenn Nein, leer lassen7. Sind Sie Diabetiker/in? Wenn Nein, leer lassen8. Leiden Sie häufig(er) unter Infektionen? Wenn Nein, leer lassen9. Neigen Sie zu verstärkter Narbenbildung? Wenn Nein, leer lassen10. Falls Sie schon einmal eine Spritze zur örtlichen Betäubung (z.B. beim Zahnarzt) bekommen hatten, traten dabei Komplikationen oder Auffälligkeiten auf? - Wenn Ja, welche?Wenn Nein, leer lassen11. Sind Sie Raucher/in?Wenn Nein, leer lassen12. Sind Sie schwanger?Wenn Nein, leer lassen13. Wurden Sie in der Vergangenheit bereits mit Fillern oder anderen Implantat Stoffen behandelt? - Wenn Ja, wann und womit? Wenn Nein, leer lassenUnterschrift *Clear SignatureMit meiner Unterschrift, bestätige ich den Aufklärungsbogen gelesen und verstanden zu haben.Vor- Nachname (mind.von einem Elternteil)erforderlich wenn Du jünger als 18 Jahre alt bist.Unterschrift (mind. von einem Elternteil)Clear Signatureerforderlich wenn Du jünger als 18 Jahre alt bistAbsenden